Rektumkarzinom

Epidemiologie

Kolorektales Ca als häufigster Tumor im Gastrointestinaltrakt. Inzidenz 70 auf 100000 Einwohner in der BRD. Knapp 55% aller Kolorektalen Karzinome finden sich im Rectum, Mehrfachkarzinome bei 2-3%. Unter Rektum Ca versteht man Tumoren, die ab der Linea dentata gemessen bis in eine Höhe von 12cm liegen. Ein Tumor wird auch dann als Rectumkarzinom bezeichnet, wenn die Hauptmasse des Tumors zwar im Sigma liegt, der Tumorunterrand aber im Rectum.

Tumorausbreitung

Lymphabfluss im mittleren und oberen Rectumdrittel entlang der Arteria rectalis superior zur Arteria mesenterica inferior, im unteren Rektumdrittel entlang den Aa. rektales inferiores zu den Ästen der Aa iliacae internae. Lymphknotenmetastasen entlang der A.mesenterica inf. gelten als als regionär, darüber hinaus(z.B. entlang der Aorta) als Fernmetastasen. Häufigster hämatogener Metastasierungsweg ist die Leber, der zweithäufigste die Lunge.

TNM-Klassifikation

TX-Pimärtumor nicht zu beurteilen
T0-kein Anhalt für Primärtumor
Tis- Ca in situ
T1- Tu infiltriert Submucosa
T2- Tu infiltriert Muscularis propria
T3-Tu reicht bis in die subserosa oder nicht peritonealisiertes perikolisches oder perirektales Gewebe
T4 -Infitration anderer Organe oder Perforation des viszeralen Peritoneums

NX-LKN können nicht beurteilt werden
N0-keine regionären LKN
N1- 1-3 regionäre LKN betroffen
N2- 4 oder mehr regionäre LKN

Mx-Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
M0-keine Fernmetastasen
M1- Fernmtastasen

Stadien:
Stadium 0 - TIS
Stadium 1 -T1/2-N0-M0
Stadium 2 -T3/4-N0-M0
Stadium 3 - jedes T, N1, N2 -M0
Stadium 4 - Jedes T, jedes N, M1

Staginguntersuchungen

Digitale Untersuchung, Rektoskopie, Koloskopie, Biopsie.
Endosonografie (Sensitivität und Spezifität für das T-Stadium bei über 90%)
Endosonografische Befunde werden mit dem Präfix u gekennzeichnet
CT mit 3-fach-Kontrast (oral-iv und rektal)- bei fortgeschrittenen Tumoren Urogramm Zystoskopie,gyn.Untersuchung. Rö-Thorax evtl CT Thorax.

Therapie

Lokale, kleinlumige Exzision ist dann zu vertreten, wenn endosonografisch ein T1-Karzinom vorliegt, keine Lymphknotenmetastasen vorliegen und ein hoher Differenzierungsgrad beschrieben ist. Präferierte Methode: TEM-Resektion.
T1 Tumoren mit schlechterem Differenzierungsgrad und T2 Tumoren ohne Verdacht auf Lymphknotenmetastasen werden i.d.R. Primär, d.h. ohne neoadjuvante Radiochemotherapie im Sinne einer totalen mesorektalen Excision operiert.
Sofern der M. sphinkter ani externus infiltriert ist oder der Tumor bis nach distal der Linea dentata reicht, ist eine abdomonoperineale Rektumextirpation unumgäönglich, es sei denn, man entschließt sich in diesem frühen Stadium zu einer neoadjuvanten Radiochemotherapie.
Alle T3- und T4-Karziniome in den unteren zwei Dritteln des Rektums sollten einem neoadjuvanten Therapiekonzept zugeführt werden.
uN1 oder tastbare perirektale LKn. M0: Kombinierte neoadjuvante Radiochemotherapie , danach anteriore oder abdominoperineale Rektumresektion mit TEM.
M1 (Hep) -eine resektable Lebermetastase : evtl. neoadjuvante Radiochemotherapie, anteriore oder abdominoperineale Rektumresektion mit TME , kombiniert mit einzeitiger oder zweizeitiger Leberresektion.
M1 (Hep) -multiple oder nichtresektable Lebermetastasen: anteriore oder abdominoperineale Rektumresektion mit TME danach systemische Chemotherapie
Patienten, die für eine Laparotomie nicht geeignet sind: palliative Verfahren wie peranale Tumorexcision, Kryotherapie, Laserablation, percutane Radiotherapie, Kontaktbestrahlung, Stomaanlage.
Karzinom mit Fermetastasen: die operative Entfernung des Primärtumors sollte auch bei ausgedehnter Metastasierung in palliativer Intention angestrebt werden.
Wann kann kontinenzerhaltend operiert werden? Rektumkarzinome können bei einer anterioren Resektion dann sphinktererhaltend operiert werden, wenn ein Sicherheitsabstand von 1.2 cm nach distal eingehalten werden kann. Dies i.d.R. nicht mehr möglich, wenn der Tumor die Linea dentata erreicht oder den Sphinkter infiltriert. Wenn bereits Präoperativ die Sphinkterfuntion eingeschränkt ist, sollte eine Rektumextirpation mit Anlage eines Stomas erwogen werden.
Der erforderliche Sicherheitsabstand nach distal hängt vom Tumorstadium, von der Lokalisation des Tumors im Rektum und vom Grading des Tumors ab. Daraus ergeben sich die Algorithmen der Therapie auf dem Boden evidenzbasierter Medizin.

Wertung der adjuvanten und neoadjuvanten Therapie des Rectumkarzinoms:

Die neoadjuvante Radiochemotherapie ist der adjuvanten Radiochemotherapie grundsätzlich überlegen.
Rektumkarzinome der Stadien II und III des mittleren und unteren Dritels sollten einer neoadjuvanten Therapie zugeführt werden. Für das obere Rektumdrittel ist die Datenlage noch nicht eindeutig.
Tiefsitzende Rektumkarzinome, bei denen noch nicht entschieden werden kann, ob sphinktererhaltend operiert werden kann, sollten einer fraktionerten Radiochemotherapie zugeführt werden, um die Chancen zu verbessern.
Bei T4 Tumoren sollte in jedem Falle neoadjuvant therapiert werden um ein Downstaging oder Downsizing zu erreichen.
Das Zeitintervall zwischen neoadjuvanter Radiochemotherapie und OP sollte vier bis acht Wochen betragen.
Lokoregionäres Rezidiv: Da die Überlebenszeit bei der R0 Resektion des Rezidivs fast identisch ist mit der ersten Operation sollte dann einer erneute Resektion(en-bloc mit den befallenen Nachbarorganen) wenn eine R0 Resektion unter Ausschöpfung der bildgebenden Diagnostik wahrscheinlich ist.

Nachsorge

Stadium I:

Nach R0 Resektion ist in Anbetracht der sehr günstigen Prognose und geringen Rezidivrate keine regelmäßige Nachsorge zu empfehlen. Abweichend davon kann im Einzelfall bei lokaler Exzision, Invasion perikolischer Venen, angiolymphatischer Invasion, präoperativ erhöhtem CEA, Differinzierungsgrad III-IV oder PT2-Tumoren eine engmaschigere Nachsorge angezeigt sein:
z.B. jährlich CEA CT Sonografie, Rö-Thorax, Rektoskopie, Coloskopie alle 3-5 Jahre.

Stadium II, III und IV(nach kurativer Resektion):

Anamnese-körperliche Untersuchung, CEA: Monate 6,12,18,24,35,48,60

Koloskopie: Monate 6, 36, nach 5 Jahren alle 3-5 Jahre

Sonografie-Rektoskopie: Monate 6, 12, 18, 24

CT: nach 3 Monaten

Rö-Thorax: Monate 12, 24, 36, 60

Colo-Proktologische
Gemeinschaftspraxis

Dr. med. A.A. Katouzi
Facharzt für Chirurgie und Viszeralchirurgie, Proktologe

Dr. med. Heiko Vollmer
Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie

Dr. med. Calin Burtica
Facharzt für Chirurgie und Viszeralchirurgie

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